Unverbindliche Anmeldung in unseren AllgäuStift-Einrichtungen und Gesundheits- und Pflegediensten

Herzlichen Dank für Ihr Interesse an unseren Einrichtungen und ambulanten Diensten. Durch die Beantwortung nachfolgender 10 Fragen können Sie uns Ihre Anmeldung zukommen lassen. Ihre unverbindliche Anmeldung wird für ein Jahr vorgemerkt.

1. Für welche Einrichtung und welches Angebot erfolgt die Anmeldung?

Einrichtung *

Ich interessiere mich für *

Zimmerwunsch bei Pflegewohnen und Kurzzeitpflege (Mehrfachauswahl möglich)

Einzelzimmer

Doppelzimmer

Gewünschter Aufnahmetermin *

2. Wer wird angemeldet?

Vorname *

Nachname *

Ggf. Geburtsname

Straße, Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Konfession *

Familienstand *

Telefonnummern, auch Mobil

E-Mail-Adresse

3. Wer meldet an und ist unsere Ansprechpartnerin bzw. unser Ansprechpartner?

Beziehung zur angemeldeten Person (Mehrfachauswahl möglich) *

Ich melde mich selbst an

Ich bin Sohn/Tochter

Ich bin Ehepartnerin bzw. Ehepartner

Ich bin gerichtlich bestellte Betreuerin bzw. Betreuer

Ich bin Bevollmächtigte bzw. Bevollmächtigter durch Vorsorgevollmacht

Sonstiges (bitte nachfolgendes Feld ausfüllen)

Ich stehe in folgender Beziehung zur angemeldeten Person

Vorname *

Nachname *

Straße, Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefonnummern, auch Mobil *

E-Mail-Adresse

Die nachfolgenden Fragen beziehen sich auf die angemeldete Person

4. Wurde ein Pflegegrad festgestellt?

Pflegegrad *

(Info: Eine Aufnahme ins Pflegewohnen / vollstationäre Pflege ist in der Regel ab Pflegegrad 2 möglich.)

5. Wer ist Ihr Hausarzt?

Vorname, Nachname *

Straße und Hausnummer *

PLZ

Ort *

6. Bei welcher Krankenkasse / Pflegekasse sind Sie versichert?

Name der Krankenkasse *

Krankenversicherungsnummer *

Sind Sie privat oder gesetzlich versichert? *

Privat versichert

Gesetzlich versichert

7. Wie wird Ihr Eigenanteil finanziert?

Um den Eigenanteil zu finanzieren, (Mehrfachauswahl möglich) *

nutze ich eigene Mittel wie Einkommen, Vermögen, Rente

brauche ich voraussichtlich Unterstützung durch die Sozialhilfe

8. Bitte schildern Sie uns detailliert Ihren Gesundheitszustand und Ihre derzeitige Situation. *

9. Bitte geben Sie uns Ihre Körpergröße und Ihr ungefähres Körpergewicht an. *

10. Raum für Mitteilungen.

Füllen Sie bitte alle Felder aus, die mit einem * markiert sind.

Ich bin damit einverstanden, dass meine mitgeteilten Daten gespeichert und zur Bearbeitung meiner Anfrage genutzt werden. Eine Weitergabe meiner Daten an Dritte erfolgt nicht. Meine Einverständniserklärung kann ich jederzeit widerrufen. Datenschutz >